Répondez à chacune des questions, puis faites le total de vos points !
1 – Quel âge avez-vous ?
0 – Moins de 14 ans
1 – Entre 14 et 29 ans
2 – Entre 30 et 45 ans
3 – Plus de 45 ans
2 – Depuis combien de temps menez-vous une vie sédentaire ?
0 – Vie non sédentaire
1 – Entre 1 et 3 ans
2 – Entre 3 et 10 ans
3 – Plus de 10 ans
3 – Avez-vous un excès de poids ?
0 – Non, pas d’excès
1 – Oui, entre 1 et 5 kg
2 – Entre 5 et 10 kg
3 – Plus de 10 kg
4 – Combien avez-vous mené de grossesses à terme ?
0 – Pas de grossesse
1 – 1 grossesse
2 – 2 grossesses
3 – Plus de 2 grossesses
5 – Combien de temps par jour travaillez vous assise ou debout ?
0 – Moins de 4h/jour
1 – Entre 4 et 8h par jour
2 – Plus de 8h/jour
3 – Plus de 8h/jour avec longs trajets
6 – Vos parents ont-ils souffert de varices ?
0 – Non
1 – Oui, 1 parent
2 – 2 parents
3 – 2 parents (varices + ulcère)
7 – Pratiquez-vous un sport (marche, natation, vélo…) ?
0 – Plus de 3h/semaine
1 – Moins de 3h/semaine
2 – Pendant les vacances
3 – Jamais
8 – Souffrez-vous de sensations de jambes lourdes ?
0 – Jamais de lourdeurs
1 – Oui, occasionnellement
2 – Oui, souvent
3 – Des douleurs quasi continuelles
9 – Avez-vous les chevilles gonflées ?
0 – Jamais de gonflements
1 – Oui, par grandes chaleurs
2 – Presque tous les soirs
3 – Dès le matin
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